曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法
日期:2016-02-03 17:23:02???来源:
曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章? 总? 则
?????? 第一条? 为进一步规范城镇居民基本医疗保险的管理,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》(云政发〔2007〕130号)、《曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》(曲政发〔2008〕48号),制定本实施细则。
?????? 第二条? 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导,以落实科学发展观为统领,按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、以点带面、稳步推进的工作思路,推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。
?????? 第三条? 坚持低标准起步的原则,实行城镇居民基本医疗保险属地管理;坚持建立统筹基金的原则,重点保障住院、门诊特殊疾病;坚持按规定自愿缴费参保的原则,政府对特殊困难群体给予重点补助;坚持市级统筹的原则,充分体现社会保险的互助和共济能力,确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有结余。?
第二章 管理机构及职责
?????? 第四条 各级劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。
?????? 市劳动和社会保障行政部门主要职责是:
  (一)研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施;
  (二)监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况;
  (三)负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;
  (四)审核城镇居民基本医疗保险基金收支和预、决算;
  (五)会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量,协调医疗保险运作中发生的有关争议,办理参保人员有关医疗保险的业务;
  (六)法律、法规、规章赋予的职责和上级安排的工作。
?????? 第五条 市级医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作,编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算;城镇居民基本医疗保险业务的指导和培训工作,定点医疗机构的协议管理和城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。
?????? 第六条 县(市)区人民政府负责本行政区域内城镇居民医疗保险的参保组织工作。各乡镇、社区劳动保障服务所(站)负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。
?????? 第七条? 县(市)区劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。
?????? 县(市)区医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和信息系统建设等工作;负责辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施、基金收支等管理工作,编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算;负责城镇居民基本医疗保险指导和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)、《曲靖市城镇居民基本医疗保险证》(以下简称医保证)的发放,定点医疗机构和异地就医费用结算;监督指导乡镇、街道(社区)劳动保障服务所(站)的医保业务管理和资料复核工作。
?????? 第八条? 乡镇、街道(社区)劳动保障所(站)负责辖区内城镇居民参保登记、信息收集等服务管理。其主要职责是:
? (一)负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放参保确认通知书;
? (二)开展宣传咨询服务,公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程;
? (三)对辖区内享受政府全额补助的特殊人员(低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)进行身份认定和公示,接受社会监督;
? (四)为参保居民办理和发放《社会保障卡》和《医保证》等服务工作。?
第三章? 参保登记管理
?????? 第九条? 《曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》所称基本失地农民是指失地后现有人均耕地面积少于0.3亩(含0.3亩)的农民。
?????? 第十条? 《曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》所称重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定的《残疾人实用评定标准》的下列人员:
? (一) 视力残疾中的一级盲、二级盲;? ?
? (二) 听力残疾中的一级、二级;
? (三) 言语残疾中的一级、二级;?????
? (四) 肢体残疾中的一级;
? (五) 智力残疾中的一、二级;???????
? (六) 精神残疾中的一级。
?????? 第十一条? 低收入家庭60周岁以上的老年人,是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。60周岁以上老年人资格应从达到60周岁当年的1月1日算起。
?????? 第十二条? 城镇居民办理参保登记时,应提供户口簿、身份证等相关资料,并认真填写《曲靖市城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》。
?????? 下列人员还应同时提供以下有效证件:
? (一)丧失劳动能力的重度残疾人,需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》;
? (二)低保对象,需提供民政部门核发的《云南省城市居民最低生活保障金领取证》;
? (三)非从业城镇居民需提供《云南省失业人员失业证》;
? (四)随同父母(或子女)从外地迁入本市的人员需提供父母(或子女)的《居住证》。
? (五)非本市户籍在校学生、学龄前儿童及其他未成年人,需提供父母的《居住证》。
? (六)属低收入家庭60周岁以上的老年人需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明。
?????? 列为财政全额补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人,由户籍所在地乡镇、街道(社区)劳动保障所(站)每年进行一次公示,公示时间为15个工作日,公示结束无举报、投诉或经调查、核实举报、投诉不实的,报相关部门审核确认后可享受财政全额补助。
?????? 第十三条? 特殊群体人员参保的,乡镇、街道(社区)劳动保障所(站)、学校应当留存相关资料的复印件,其信息登记材料应当单列管理,存档备查。
? 特殊群体人员参保的,不能提供上述有效证件的,可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的,可按相应人员类别变更登记,从次年起享受相关待遇。
?????? 第十四条 乡镇、社区劳动保障服务所(站)负责行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行,录入和复核工作应当分岗设置,确保录入数据的准确性。
?????? 第十五条 参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续,各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。
?????? 第十六条? 参保人在市内发生户籍转移时,其个人社会保障卡、医疗保险证可以继续使用,但参保人应到户籍迁出地医疗保险经办机构开具医疗保险关系转移单到户籍迁入地医疗保险经办机构办理变更手续。经办机构应定期将参保人户籍转移情况报市级劳动和社会保障部门、财政部门备案。
?????? 第十七条? 参保人员在本参保年度内发生下列情况时,终止医疗保险关系:
? (一)参保人员户籍从本市迁移到市外的,在一个自然年度内已缴纳费用的,可以继续享受本市异地就医的医疗待遇。从次年起参保人应按迁入地的规定办理参保手续,并终止在本市的医疗保险关系。
? (二)参保人员死亡的,由其家属或委托人持参保居民死亡证明及其本人的社会保障卡、医疗保险证到医疗保险经办机构办理注销,医疗费用尚未结算完结的,应及时办理医疗费用结算手续后,再办理注销手续。
? (三)参保人员被判刑正在收监执行的,医疗保险关系自行中止,已缴纳的医疗保险费不办理退费手续,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。刑满释放的可按规定继续参保。
第十八条 ?劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,应以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇居民基本医疗保险的人员,具备参加城镇职工基本医疗保险条件的,应转入参加城镇职工基本医疗保险。
第四章 基金筹集和管理
?????? 第十九条 乡镇、社区劳动保障服务所(站)负责行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。
? 乡镇、街道(社区)劳动保障所(站)在审核《曲靖市城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》和相关资料后,将参保人员信息录入城镇居民基本医疗保险信息管理系统,进行缴费核定,并向参保家庭出具参保确认通知书和制卡缴费通知书。
?????? 第二十条? 凡符合《试行办法》规定参保范围和对象的在校大中专院校(技校、职高)的学生参加城镇居民基本医疗保险,以所在学校为参保单位,统一到属地医疗保险经办机构办理参保手续。学校在审核《曲靖市城镇居民基本医疗保险参保登记申请表》和相关资料后,将参保学生个人信息录入城镇居民基本医疗保险信息采集系统,报数据盘到所属医疗保险经办机构进行缴费核定,并领取参保确认通知书和制卡缴费通知书。
?????? 户籍不在现就读学校县(市)区的学生,到户籍所在地办理参保登记手续和缴纳医疗保险费用。
?????? 第二十一条 参保家庭、学校持参保确认通知书和制卡缴费通知书,到指定银行缴纳基本医疗保险费和社会保障卡制卡费。社会保障卡制卡费由参保人承担。特困大学生、城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的社会保障卡工本费由同级财政予以补助。
?????? 参保人员的社会保障卡和医保证应当妥善保管,如有遗失、损坏本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。
?????? 第二十二条 参保家庭凭银行收费凭证,于20个工作日后到乡镇、街道(社区)劳动保障所(站)领取医保证。学校凭银行收费凭证,于20个工作日后到所属医保经办机构领取医保证。
?????? 第二十三条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳,每年在规定期限内核定收缴次年保险费,缴费标准和保险待遇以核定时的状态为准,退出城镇居民基本医疗保险的,已缴纳的医疗保险费不予退还。
?????? 参加城镇居民医疗保险的人员,又参加了城镇职工基本医疗保险,自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起,城镇居民基本医疗保险待遇自行终止。
?????? 第二十四条 城镇居民基本医疗保险费按年度收缴,每年9月1日至11月30日预核预缴次年的保险费,保险期间为次年1月1日至12月31日。
?????? 城镇居民基本医疗保险启动当年,同时收缴当年及次年应缴保费。
?????? 年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民,可于次年到居住地乡镇、社区劳动保障所(站)办理参保缴费。
?????? 第二十五条城镇居民基本医疗保险费由医疗保险经办机构按以下方式组织收缴:
? (一)在校学生个人缴费部分,由学校在每年的10月31日以前统一收取,在收到属地医疗保险经办机构出具的缴费通知书后,应在5个工作日内,到指定银行统一缴纳。
? (二)其他城镇居民(含18周岁以下未成年人)的个人缴费部分,由指定银行代为收缴。参保居民应在规定缴费期内到指定银行或银行设立的代办点一次性足额缴存当期的医疗保险费用,参保居民应将缴费回执单交至乡镇、街道社区劳动保障所(站)登记备案。
(三)各县(市)区财政部门在信誉较好的商业银行开设城镇居民基本医疗保险基金财政专户,各级财政的补助资金拨入财政专户,县(市)区经办机构收取的基金直接存入同级财政部门开设的财政专户,乡镇劳动保障所(站)收取的城镇居民个人缴费不能直接存入财政专户的,必须在乡镇金融机构设立资金过渡户,并定期将款项汇缴县(市)区级财政专户。
?????? 第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线,单独列账,独立核算,专款专用。
?????? 第二十七条? 各县(市)区劳动保障行政部门和财政部门要加强费用结算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理控制基金的支出总量,基金积累率控制在15%左右(不含风险储备金)。
?????? 第二十八条? 各县(市)区医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政应补助资金情况,于每年缴费期截止后15日内报同级财政部门并报市医疗保险经办机构,市医疗保险经办机构于每年12月31日前汇总,并向市财政部门提交各级财政应补助资金情况,市级财政部门、劳动和社会保障部门根据各县(市)区上报的参保及配套资金到位情况,汇总审核后向上级申请中央、省补助资金,并安排拨付市级财政补助资金。?
第五章 ?就医管理
?????? 第二十九条? 市劳动和社会保障行政部门按照社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、减少医疗成本、诚信服务优先的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布,统一悬挂城镇居民基本医疗保险定点医疗机构标志牌。
?????? 第三十条? 对定点医疗机构、定点零售药店的服务机构管理(含医疗保险服务质量保证金)及考核办法按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。医疗机构和药店获得劳动保障部门的准入资格后,应与医疗保险经办机构签订服务协议,将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议并履行双方的权利和义务。
?????? 第三十一条? 城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、双向转诊制。参保人凭身份证和医保证,到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。定点医疗机构收治参保人住院时,应认真核对身份证和医保证,确保人、证相符。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用,不享受医疗保险待遇。
?????? 第三十二条? 参保人员因病情需要住院治疗的,入院时,接诊定点医疗机构凭参保人医保证为其办理住院手续,办理出院手续时,参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分,由定点医疗服务机构向本人全额结算;属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用,由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。
?????? 第三十三条? 定点医疗机构应认真执行有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格控制出入院标准和住院费用,准确记录病历,执行处方限量等管理规定。
?????? 第三十四条? 定点医疗机构在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人自付项目时,应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。参保人住院期间,定点医疗机构应提供每日医疗费用明细清单,并请患者或其亲属签字确认。
  第三十五条? 参保人员因急诊抢救、或在国内旅行、探亲期间,在异地确需住院治疗的,可就近到定点医疗机构就诊,并在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续。所发生的医疗费用先由本人垫付,医疗终结后60日内,凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等资料到所属医疗保险经办机构审核报销。
  第三十六条? 参保人员转诊、转院,不得转往非定点医疗服务机构。
?????? 第三十七条  因统筹地区内各医院诊断条件限制,需转外地诊断的,在诊断明确后,统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。?
第六章 费用结算与管理
?????? 第三十八条 医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准与定点医疗机构进行费用结算。医疗费用结算每月进行一次。即次月10日为结算截止日,各定点医疗机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算,医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。
?????? 第三十九条? 参保人员住院期间使用属云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”及《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”费用个人自付比例提高10%。
?????? 第四十条 参保人员实行门诊大病医疗补助,其范围和支付标准由市劳动保障行政部门另行制定。
?????? 第四十一条 城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准,以物价部门批准的住院病房床位费标准为依据,进入居民医疗保险统筹基金支付的普通住院病房床位费最高标准为每人每天10元。参保人员的实际床位费,低于规定支付标准的,以实际床位费按规定比例支付;高于规定支付标准的,在支付标准以内的费用,按规定比例支付,超出部分由个人自费。
?????? 第四十二条? 有下列情形之一的,参保人就医发生的医疗费用,基金不予支付:
? (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
? (二)城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用(急救除外);
? (三)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;
? (四)未办理异地居住、转诊转院审批备案手续,自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用;
? (五)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;
? (六)因打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
? (七)因意外事故伤害并能获得民事赔偿的医疗费用;
? (八)施行美容及整容整形、保健、安装假肢、义齿、义眼的;
? (九)生育和实施计划生育手术所发生的费用;
? (十)按有关规定不予支付的其他情形。
?????? 第四十三条 学生、儿童发生无责任人的意外伤害,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用,凭定点医疗机构的诊断证明和学校出具的相关证明,可以纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。意外伤害是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。
?????? 第四十四条? 参保人公平享受社区卫生服务机构面向居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及特殊疾病和精神病社区管理等公共卫生服务,其中按规定应免费提供的服务,统筹基金和城镇居民个人不再额外支付费用。
第四十五条? 城镇居民基本医疗保险启动后,逐步建立城镇居民补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等制度,解决城镇居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用。
第七章 法律责任
?????? 第四十六条? 参保人有下列行为之一的,由劳动和社会保障部门追回已支付的统筹基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇。
? (一)故意提供虚假信息,骗取参保资格或者政府补助的;
? (二)将本人社会保障卡或医保证转借他人就医的;
? (三)私自伪造涂改处方、医药收据,造成统筹基金损失的;
? (四)其它违反基本医疗保险规定行为的。
?????? 第四十七条? 定点医疗机构有下列行为之一的,由劳动和社会保障部门追回不应由基本医疗保险基金支付的费用,责令其改正,并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
? (一)不执行城镇居民基本医疗保险定点医疗机构双向转诊管理规定的;
? (二)无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人,或拒绝使用社会保障卡的;
? (三)将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的;
? (四)不坚持因病施治,不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的;
? (五)采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为,套取基本医疗保险基金的;
? (六)不按规定向参保人提供每日医疗费用明细清单并请患者或其亲属签字确认的;
? (七)为参保人伪造或出具虚假证明、票据,造成医疗保险基金损失的;
? (八)其它违反服务协议的行为。
?????? 第四十八条? 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
? (一)故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的;
? (二)在审核、支付基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;
? (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
? (四)贪污、挪用医疗保险基金的;
? (五)有其它违法违纪行为的。
第八章 附 则
?????? 第四十九条? 本实施细则由市劳动和社会局、市财政局负责解释。
?????? 第五十条? 本实施细则2008年5月1日起施行。
?